fredag 25 september 2015

SKL sviker de demenssjuka



Ska demenssjuka i särskilt boende ha personalstöd dygnet runt? Denna fråga har tragglats i välfärds-Sverige i snart fem år. Fortfarande saknas ett svar.

SVT:s Uppdrag granskning och Socialstyrelsens tillsyn uppmärksammade problemet redan hösten 2010. Tillsynen visade att över hälften av de undersökta demensboendena saknade bemanning hela, eller delar av, natten. Ett chockerande resultat. Som en reaktion på detta krävde en riksdagsmajoritet tvingande föreskrifter om nattbemanning.
Sedan dess har frågan hanterats av två regeringar, Socialstyrelsen och Inspektionen för Vård och Omsorg. Socialstyrelsen har presenterat ett förslag till riktlinjer. Men fortfarande saknas regler om nattbemanning i boenden för demenssjuka.  Och nattbemanningen i äldreboendena är fortfarande bristfällig, enligt IVO:s tillsyn.

Den viktigaste orsaken till detta dödläge är att Sveriges Kommuner och Landsting sedan 2010 envetet motsätter sig föreskrifter eller annan statlig reglering. Huvudargumentet är att kommunerna, och inte staten, bäst kan avgöra vilken bemanning som behövs i äldreomsorgen. Rätt tänkt, men resonemanget förutsätter att kommunerna visar ödmjukhet inför målgruppen. Det gör inte SKL och deras supporter-kommuner som relativiserar demenssjukas stödbehov.

Ändå saknas inte forskning som kan ge huvudmännen vägledning om hur nattstödet för demenssjuka ska fungera. I en rapport om sömnproblem har två sjuksköterskor, Jessika Sona och Maria Lindgren, gjort en sammanställning av internationella studier på området. Den visar att sömnstörningar är ett frekvent problem vid kognitiv funktionsnedsättning. Evidensen för läkemedelsbehandling är svag och omvårdnadsinsatser är därför att föredra. Av rapportens empiriska material framgår att vårdpersonalens viktigaste uppgift nattetid är att skapa det lugn och den ro som möjliggör en god sömn för patienten.

Sådana här resonemang om innehåll och kvalitet har inte hörts från SKL. Fokus ligger i stället på formella och ekonomiska faktorer. Kommunernas intresseorganisation anser bland annat att Socialstyrelsens förslag till föreskrifter är bristfälligt, att kraven på nattbemanning är en reform som medför kostnadsökningar och att frågan bör tas upp i övervägandena om det framtida välfärdsuppdraget och dess finansiering.
Eller med andra ord: de kommuner som idag inte har personal nattetid i demensboendena skulle inte ha råd med de kostnadsökningar som obligatorisk nattbemanning skulle medföra.

SKL:s argument utgår knappast från de demenssjukas bästa. Vi har sett att det vid demenssjukdom  kan finnas behov av mänskligt stöd för att somna. Demenssjuka kan rimligtvis också behöva hjälp  om det börjar brinna. Socialtjänstlagens portalparagraf (enligt vilken socialtjänsten ska arbeta för människors sociala trygghet) har gällt sedan 1982.
Och enligt riksdagens prioriteringsbeslut för sjukvården (även primärkommuner är sjukvårdshuvudmän) tillhör människor med nedsatt autonomi prioriteringsgrupp 1. Beslutet togs 1997.

Men brukarrelaterade argument tycks inte bita på SKL. Organisationen sätter ner foten för att markera principen om det kommunala självstyret. Samtidigt riskerar man att solka ner branschens anseende i kvalitetsfrågor.

Efter snart fem år är det nu dags för SKL att säga vad kommunerna verkligen vill i bemanningsfrågan. Hittills har man bara glidit förbi problemet genom säga vad man inte vill. För SKL kan väl inte på fullt allvar mena att det är OK att svårt demenssjuka ska klara sig själva nattetid? I ett svenskt särskilt boende - år 2015? 
SKL behöver nu förklara sina ståndpunkter för allmänheten. Bör demensboenden normalt vara bemannade hela dygnet? Om inte, varför? Om undantag kan göras, under vilka förhållanden anser SKL att detta är möjligt?

Hittills har SKL och deras supporter-kommuner bara hållit samhällets sköraste medborgare som gisslan i sin kraftmätning med staten. Det är osmakligt, oetiskt och i längden ohållbart.





Att läsa:
Maria Lindgren och Jessika Sona: Sömnstörningar hos personer med kognitiv svikt på slutenvårdsavdelning. Lunds universitet. Medicinska fakulteten, 2011.

måndag 7 september 2015

Äta, städa, gå på toa, sova! Om en fyrkantig behovsbedömning.

Ett uppmärksammat rättsfall i en liten skånsk kommun visar hur avgränsat socialtjänsten ser på begreppet individuella behov. Det visar också vilka problem som kan uppstå när människors behov möter begränsade, standardiserade resurser i den lilla kommunen.

Ärendet gäller en 97-årig kvinna. Hon har hittills haft hemtjänst för beredning av måltider. Hon är döv sedan födseln och på senare tid har också hennes syn försämrats. Hon kan inte längre läsa tidningar och böcker. Den nedsatta synen begränsar också hennes möjligheter att kommunicera med teckenspråk. Hon har kontakt med dottern, som inte bor på orten, genom bildtelefon. Hon känner sig isolerad. Bristen på mänsklig kommunikation gör henne orolig och ångestfylld och hon har svårt att följa med vad som händer omkring henne. Hon känner sig allt mer deprimerad.  

Kvinnan ansökte om plats i särskilt boende. Hennes skäl var en snabbt försämrad hälsa,  som inneburit att hennes hjälpbehov blivit större.  Hon ville komma till ett särskilt boende med teckenspråkskunnig personal dygnet runt. I hennes hemkommun finns inte något sådant boende. Men kvinnan och hennes dotter hade besökt Lindängelund i Malmö, ett särskilt boende avsett för döva. All personal är kan teckenspråk. En plats var ledig på boendet.

Men kommunen beslutade att avslå hennes ansökan om särskilt boende. Man ansåg sig kunna tillgodose behovet genom hjälp i hemmet. Hon erbjöds trygghetslarm, hemtjänst samt teckenspråkskunnig kontaktperson 2 timmar per vecka.

Lokalpressen uppmärksammade fallet. Kommunen utsattes för en opinionsstorm och flera intresseorganisationer, med Sveriges Dövas Pensionärsförbund i spetsen, riktade kritik mot kommunens agerande.

Kvinnan överklagade kommunens beslut till Förvaltningsrätten och denna gav henne rätt.  Visserligen ansåg rätten att kvinnans fysiska behov kunde tillgodoses genom hjälp i hemmet. Men sociala och psykologiska faktorer gjorde att hon behöver ”en teckenspråkig boendemiljö där hon ges möjlighet att bryta sin isolering”. Enligt rätten är hon ”berättigad till särskilt boende med hänsyn till hennes behov”. 

Där gav kommunen upp. Ansvarig nämnd beslutade att köpa en plats på Lindängehus. Kvinnan får alltså den teckenspråkskunniga omgivning som hon önskat.

Det hedrar givetvis kommunen att den ändrade sig, låt vara under den mediala galgen. Ändå aktualiserar det här fallet flera problem.

Behovsbedömningen följde en alltför vanlig standard i äldreomsorgen. Kommunen såg till en början bara till de basala behoven, inte till det faktum att kvinnan är döv, har nedsatt syn och behöver hjälp att kommunicera.
Det finns anledning att fråga om mänskligt liv inskränker sig till att äta, gå på toa och sova? Nej, självklart inte. Men ändå har det sociala innehållet svårt att få plats i äldreomsorgen (Gunnarsson, 2008).
Jag tänker på Tove Harnett och Håkan Jönsson som i sin forskning konstaterat att äldreomsorgen alltför ofta bedömer behov utifrån interna referenser: ”Äldreomsorgen tenderar med detta att bli sin egen värld, där frågor om likvärdighet och rättvisa mäts med hänvisning till andra omsorgsbehov, andra omsorgstagare eller andra på samma boende” (Harnett, Jönsson 2014). 
Socialtjänsten tycks också vara låst av kommungränserna. Den lösning som kommunen till slut kom fram till i detta fallet borde vara självklar när det gäller ovanliga behov. Tjänsteköp av andra kommuner, särskilda boenden över kommungränserna och upphandling enligt lagen om valfrihet (Tillväxtverket 2012), i samverkan med andra kommuner, är exempel på sådant som skulle gör det lättare för en liten kommun att erbjuda adekvat hjälp till människor med sällan förekommande behov.

Men det är mer i det här fallet som väcker oro. Den enskildes rättsliga ställning ser ut att vara oklar. Förvaltningsrätten kom visserligen fram till att hänsyn bör tas till kvinnans speciella behov, men menar samtidigt att det ytterst är kommunen som avgör på vilket särskilt boende hon ”placeras”.
Vad hade hänt om kommunen struntat i kvinnans önskemål och bara beviljat plats i ett av hemortens standardboenden (vilket är mainstream i svensk äldreomsorg) och med uppbackning av kontaktperson några timmar i veckan? Förmodligen hade hon, trots att hon "vann" i Förvaltningsrätten, fått hålla tillgodo med det.

Risken är alltså stor, trots överklagande, att medborgaren blir hänvisad till välvilja från kommunen, även om densamma bryter mot portalparagrafen i Socialtjänstlagen (1 kap. 1§ som bland annat handlar om människors aktiva deltagande i samhällslivet och om att frigöra människors resurser) samt 3 kap 3§ i samma lag (om att personal ska ha lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra sitt arbete). Detta är mycket långt från vad lagstiftaren lovar i SoL 3 kap 5§, nämligen att insatserna ska planeras i samråd med den som behöver dem.

Att läsa:

Evy Gunnarsson: Socialt arbete – i otakt med ett åldrande samhälle? Nordisk sosialt arbeid, 2008:02.

Tove Harnett och Håkan Jönsson: Sill och potatis till den ena och entrecôte till den andra? Individanpassning och likvärdighet på särskilda boenden för äldre. Socialvetenskaplig tidskrift 2014:3-4.

Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden? Rapport 0142. Tillväxtverket 2012.