Äta, städa, gå på toa, sova! Om en fyrkantig behovsbedömning.

Ett uppmärksammat rättsfall i en liten skånsk kommun visar hur avgränsat socialtjänsten ser på begreppet individuella behov. Det visar också vilka problem som kan uppstå när människors behov möter begränsade, standardiserade resurser i den lilla kommunen.

Ärendet gäller en 97-årig kvinna. Hon har hittills haft hemtjänst för beredning av måltider. Hon är döv sedan födseln och på senare tid har också hennes syn försämrats. Hon kan inte längre läsa tidningar och böcker. Den nedsatta synen begränsar också hennes möjligheter att kommunicera med teckenspråk. Hon har kontakt med dottern, som inte bor på orten, genom bildtelefon. Hon känner sig isolerad. Bristen på mänsklig kommunikation gör henne orolig och ångestfylld och hon har svårt att följa med vad som händer omkring henne. Hon känner sig allt mer deprimerad.  

Kvinnan ansökte om plats i särskilt boende. Hennes skäl var en snabbt försämrad hälsa,  som inneburit att hennes hjälpbehov blivit större.  Hon ville komma till ett särskilt boende med teckenspråkskunnig personal dygnet runt. I hennes hemkommun finns inte något sådant boende. Men kvinnan och hennes dotter hade besökt Lindängelund i Malmö, ett särskilt boende avsett för döva. All personal är kan teckenspråk. En plats var ledig på boendet.

Men kommunen beslutade att avslå hennes ansökan om särskilt boende. Man ansåg sig kunna tillgodose behovet genom hjälp i hemmet. Hon erbjöds trygghetslarm, hemtjänst samt teckenspråkskunnig kontaktperson 2 timmar per vecka.

Lokalpressen uppmärksammade fallet. Kommunen utsattes för en opinionsstorm och flera intresseorganisationer, med Sveriges Dövas Pensionärsförbund i spetsen, riktade kritik mot kommunens agerande.

Kvinnan överklagade kommunens beslut till Förvaltningsrätten och denna gav henne rätt.  Visserligen ansåg rätten att kvinnans fysiska behov kunde tillgodoses genom hjälp i hemmet. Men sociala och psykologiska faktorer gjorde att hon behöver ”en teckenspråkig boendemiljö där hon ges möjlighet att bryta sin isolering”. Enligt rätten är hon ”berättigad till särskilt boende med hänsyn till hennes behov”. 

Där gav kommunen upp. Ansvarig nämnd beslutade att köpa en plats på Lindängehus. Kvinnan får alltså den teckenspråkskunniga omgivning som hon önskat.

Det hedrar givetvis kommunen att den ändrade sig, låt vara under den mediala galgen. Ändå aktualiserar det här fallet flera problem.

Behovsbedömningen följde en alltför vanlig standard i äldreomsorgen. Kommunen såg till en början bara till de basala behoven, inte till det faktum att kvinnan är döv, har nedsatt syn och behöver hjälp att kommunicera.

Det finns anledning att fråga om mänskligt liv inskränker sig till att äta, gå på toa och sova? Nej, självklart inte. Men ändå har det sociala innehållet svårt att få plats i äldreomsorgen (Gunnarsson, 2008).

Jag tänker på Tove Harnett och Håkan Jönsson som i sin forskning konstaterat att äldreomsorgen alltför ofta bedömer behov utifrån interna referenser: ”Äldreomsorgen tenderar med detta att bli sin egen värld, där frågor om likvärdighet och rättvisa mäts med hänvisning till andra omsorgsbehov, andra omsorgstagare eller andra på samma boende” (Harnett, Jönsson 2014). 

Socialtjänsten tycks också vara låst av kommungränserna. Den lösning som kommunen till slut kom fram till i detta fallet borde vara självklar när det gäller ovanliga behov. Tjänsteköp av andra kommuner, särskilda boenden över kommungränserna och upphandling enligt lagen om valfrihet (Tillväxtverket 2012), i samverkan med andra kommuner, är exempel på sådant som skulle gör det lättare för en liten kommun att erbjuda adekvat hjälp till människor med sällan förekommande behov.

Men det är mer i det här fallet som väcker oro. Den enskildes rättsliga ställning ser ut att vara oklar. Förvaltningsrätten kom visserligen fram till att hänsyn bör tas till kvinnans speciella behov, men menar samtidigt att det ytterst är kommunen som avgör på vilket särskilt boende hon ”placeras”.

Vad hade hänt om kommunen struntat i kvinnans önskemål och bara beviljat plats i ett av hemortens standardboenden (vilket är mainstream i svensk äldreomsorg) och med uppbackning av kontaktperson några timmar i veckan? Förmodligen hade hon, trots att hon "vann" i Förvaltningsrätten, fått hålla tillgodo med det.

Risken är alltså stor, trots överklagande, att medborgaren blir hänvisad till välvilja från kommunen, även om densamma bryter mot portalparagrafen i Socialtjänstlagen (1 kap. 1§ som bland annat handlar om människors aktiva deltagande i samhällslivet och om att frigöra människors resurser) samt 3 kap 3§ i samma lag (om att personal ska ha lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra sitt arbete). Detta är mycket långt från vad lagstiftaren lovar i SoL 3 kap 5§, nämligen att insatserna ska planeras i samråd med den som behöver dem.

Att läsa:

Evy Gunnarsson: Socialt arbete – i otakt med ett åldrande samhälle? Nordisk sosialt arbeid, 2008:02.

Tove Harnett och Håkan Jönsson: Sill och potatis till den ena och entrecôte till den andra? Individanpassning och likvärdighet på särskilda boenden för äldre. Socialvetenskaplig tidskrift 2014:3-4.

Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden? Rapport 0142. Tillväxtverket 2012.

Utveckla det sociala arbetet och dess organisation!

Vilken roll har socialtjänsten i samhället? Vad är socialt arbete? Och har den professionella utvecklingen fått stå tillbaka för det ekonomiska/administrativa perspektivet? Dessa frågor dyker upp när jag, lite självkritiskt, läser Stefan Moréns bok Undran inför socialt arbete (Studentlitteratur 2015). 

Morén är socionom och professor i socialt arbete. I boken vrider och vänder han på etablerade perspektiv i socialt arbete. Genom att förvandla det invanda till det icke självklara skapar han ny kunskap. Det är dessa ambitioner som genomsyrar denna välskrivna, genomtänkta och uppfriskande bok.

Det sociala arbetet befinner sig någonstans mellan polerna anpassning och omgestaltning. Och socialarbetaren bistår utsatta människor i skärningspunkten mellan det individuella och samhälleliga. Det som händer i mötet mellan socialarbetaren och den hjälpsökande människan har en avgörande betydelse för resultatet.

Morén menar att socialarbetaren metodmässigt arbetar i huvudsak efter två modeller. Han kallar dem bistånd typ 1 och bistånd typ 2. Den förra metoden är traditionell med utredning, problemdefiniering och åtgärd. Denna modell fungerar då det gäller materiella åtgärder som ekonomiskt bistånd.

Den är dock oanvändbar då det gäller mänskligt bistånd. Om den hjälpsökandes problem exempelvis är att lämna en destruktiv livssituation handlar det om bistånd typ 2. Det gäller då inte ett avgränsat problem som kan åtgärdas bort. Klienten själv är i högsta grad medagerande i det sociala arbetet. Biståndsrelationen bygger på ömsesidighet, både i problemdefinieringen och i att hitta alternativa livsmöjligheter. Socialarbetaren kan ibland känna sig ifrågasatt och vara ute på djupt vatten. Därför måste hen arbeta flexibelt, improvisatoriskt och med stor empati.  

Forskningskunskapen är viktig för socialarbetarens metodval.  Morén anser att evidensbaserad praktik behövs i det sociala arbetet. Men han påpekar också att utvärderade metoder ofta behöver anpassas till den aktuella situationen. Han använder sig av liknelsen handen i handsken. Socialarbetaren förfogar över en arbetshandske (evidensbaserade metoder) och det är den relationsskapande handen som gjuter liv i denna handske.

För att socialarbetaren ska klara sina komplicerade arbetsuppgifter krävs att organisationen byggs upp efter andra principer än i dag. Socialarbetaren måste ha tillgång till chefer som kan vägleda och stödja i det dagliga klientarbetet. Den som ska bli chef i socialtjänsten bör därför ha kvalificerad erfarenhet i det direkta arbetet med biståndssökande människor, menar Morén.  Och för att hålla liv i denna kompetens krävs att chefen då och då deltar i det dagliga arbetet med biståndssökande människor.

Jag är tilltalad av Moréns bild av det framgångsrika sociala arbetet liksom av förslagen till organisatoriska förändringar. Men tyvärr befinner sig Moréns visioner långt ifrån socialtjänstens nutida vardag. Detta är både bokens svaghet och dess styrka.

Kommunernas kraftiga besparingar under den ekonomiska krisen i Sverige på 1990-talet gjorde att organisationerna slimmades och ledarskapet fick ett ekonomiskt/administrativt fokus. Jag har en känsla av att utvecklingen på den här punkten gick längst i äldreomsorgen. Sedan dess har det skett en viss återgång. Antalet första linjechefer har åtminstone ökat i många kommuner.  Under 2000-talet har socialtjänsten förbättrat statistik och jämförbarhet. Systematiken i arbetet har också blivit bättre genom tillgång till vetenskap och beprövad erfarenhet.  Exempel på detta är användningen av kvalitetsregister (äldreomsorgen) och BBIC (individ- och familjeomsorg). Detta har varit en viktig utveckling av socialtjänstens och hemsjukvårdens kvalitet. En framgångsfaktor är även verksamheternas ekonomiska medvetenhet och budgetdisciplin.

Men i utvecklingsarbetet har vi tyvärr glömt bort omsorgsrelationens kvalitet, stödet till professionerna, brukarperspektivet och vilken betydelse allt detta har för socialtjänstens resultat. Kvaliteten i omsorgsrelationen är dessutom svår att mäta.

Därför kan Moréns förslag uppfattas som utopier för framtiden. Men kanske kan kommunernas och landstingens stora rekryteringssvårigheter illa kvickt kräva förbättringar av professionernas villkor. Då befinner vi oss i ett helt annat läge.

Stefan Moréns bok kan då ge många goda uppslag till förändringar av det sociala arbetet och dess organisering.

                                          Stefan Morén

                                          Foto: Umeå Universitet

Varför bry sig om målen för cancervården?

Min anhöriga och jag sitter i väntrummet inför ett länge efterlängtat uppföljningssamtal med den behandlingsansvariga läkaren. Det gäller den bröstcancer som min anhöriga drabbats av. Operationen är genomförd, liksom cytostatikabehandlingen. Allt har gått enligt planerna, något så när. Den värsta pärsen är över, hoppas vi.

Men det är ett par saker som oroar oss. Vi har läst i lokaltidningen att landstingsrevisionen har följt upp hur klinikerna uppfyller de mål för cancervården som landstingsledningen satt upp. Det handlar om olika ledtider i vårdkedjan. Ett mål gäller väntetiden från diagnosbesked till operation. Ett annat mål är väntetiden från första kontakt med bröstmottagningen till plan för fortsatt behandling efter operation. Landstingsledningen har satt upp fyra sådana ledtidsmått som mål.

De genomsnittliga ledtiderna i landstinget når inte på någon av punkterna upp till målen. Landstingsrevisionen är mycket bekymrad. Den har hållit räfst- och rättarting med ansvariga klinikchefer.

Vi har inför vårt möte tittat på de specifika väntetiderna i min anhörigas fall. Det visar sig att hennes väntetider varit längre än de som satts upp i landstingets mål i två av dessa fyra fall. I ett av dessa är dröjsmålet förhållandevis långt, nästan två veckor.

När vi kommer in till läkaren frågar vi varför det ser ut så här och vad detta innebär för behandlingsresultat och återfallsrisk. Hon blir tyst en stund, sedan svarar hon frankt: ”Detta har inte någon som helst betydelse för behandlingsresultaten!”  Vi tycker att det  låter lite konstigt. Men vi är ändå lugnade och säger: ”Nähä. Det låter ju bra. Då behöver vi alltså inte oroa oss för att det gått lång tid mellan vårdtillfällena?” ”Nej”, säger läkaren, ”det finns ingen som helst anledning till oro för dessa små förskjutningar i tidplanen.”

Samtalet förlöper sedan i en bra och avspänd anda. Min anhöriga får svar på alla sina  frågor. Får besked om vilka biverkningar som kan förväntas, råd om hur de kan lindras, vad som händer om det, mot förmodan, blir återfall etcetera.

Vi går därifrån, ganska nöjda och tycker att de flesta frågetecknen blivit uträtade. Men det är något som fortfarande gnager: ”…inte någon betydelse för behandlingsresultaten…”, ”…små förskjutningar i tidplanen…”?? Kan detta verkligen stämma?

De ledtider som landstinget fastställt som mål har tagits fram av dess främsta experter på cancervård, främst inom kirurgi och medicin.

Ledtiderna är en slags operationalisering av rekommendationer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancer.

Sverige har en mycket hög överlevnad bland cancerpatienter. När det gäller bröstcancer handlar det om nästan 90 %, internationellt sett en mycket hög siffra. Det aktuella landstinget ligger strax under det nationella genomsnittet på den här punkten, enligt Socialstyrelsens och SKL:s Öppna jämförelser. För denna klinik är resultatet, enligt Öppna jämförelser, lite varierande. Bland annat när det gäller diagnostik finns det en del att jobba med. Det finns alltså all anledning för kliniken att ta verksamhetens mål på allvar.

Om de här bristerna i måluppfyllelsen får allmänheten ingen information – från landstinget. Det är också svårt att få tag på en text om de ledtider för cancervården som landstinget fastställt. Landstinget tillhandahåller inget verktyg för patienten som hjälp för kravställande och egen kvalitetsgranskning.

När jag slår på sökmotorn på landstingets hemsida får jag bara upp en artikel om ett internt processarbete som förbättrat ledtiderna för bland annat bröstcancerpatienter. Landstingets resultat på den här variabeln har förbättrats i Öppna jämförelser. Inget om landstingsrevisionens skarpa kritik.

Journalisterna på landstingets kommunikationsavdelning tycks jobba som på vilket kommersiellt företag som helst. Produktens fördelar framhävs, men dess problem håller man tyst om. Ett märkligt arbetssätt när avdelningen finns i en demokratiskt styrd och av medborgarna finansierad verksamhet.

När vi kommit hem funderar vi över alla de fina värdegrunder och mål som landsting brukar fastställa. Vad tjänar dessa till när medarbetare inte känner till dem eller i vart fall inte bryr sig om att följa dem? I det här fallet har landstingsrevisionen äntligen satt ner foten. Vi hoppas att det hjälper.

Blev livet bättre för de sjuka äldre?

Sveriges Kommuner och Landsting har avslutat sin satsning på de mest sjuka äldre.  Sammanlagt satte staten av c:a 38 miljoner på projektet 2010-2014. Pengarna gick till ökad användning av kvalitetsregister, prestationsbaserad ersättning för förbättringar samt till lokalt och regionalt utvecklingsarbete.  Staten har stått för pengarna och SKL har genomfört satsningen tillsammans med kommunerna och landstingen. Har då detta lett till att stödet till de äldre blivit så mycket bättre?

Tja, om det blivit bättre för de gamla är svårt att utvärdera. Men kommuner och vårdcentraler arbetar i dag i alla fall mer systematiskt med kvalitetsarbete för äldre - jämfört med 2010. Det framgår av Sveriges Kommuner och Landstings slutrapport ”Bättre liv för sjuka äldre. Storaförbättringar på kort tid”.

                                          Foto: BPSD-registret

En viktig del av projektet har gått ut på att förmå kommuner och landsting att använda sig av kvalitetsregister. Dessa register är viktiga för att verksamheterna systematiskt ska kunna följa upp insatserna för de gamla och förbättra dem.

Ta till exempel kvalitetsregistret Senior Alert, som stödjer förebyggande arbete när det gäller trycksår, undernäring, munhälsa och blåsdysfunktion. 2014 gjordes det över en miljon riskbedömningar av patienter. Tillsammans med patienterna själva gjordes i de flesta fall en åtgärdsplanering med uppföljning. Svenska Palliativregistret har en täckningsgrad på 67% och SveDem, som stödjer ett arbete i samklang med de nationella riktlinjerna, har nått ut till 880 av landets 1200 vårdcentraler.

BPSD-registret har på kort tid fått ett remarkabelt genomslag. Från 2011 fram till nu har de nått ut till nästan alla Sveriges kommuner (186). Från starten har 23000 demenssjuka fått 53000 bedömningar. Registret ger verktyg för vårdpersonalen (främst undersköterskorna) för att de ska kunna ge bättre livskvalitet och lindring för vårdtagare som har beteendemässiga och psykiska symtom till följd av en demenssjukdom. För flertalet vårdtagare blev det klara förbättringar, nästan i realtid, efter de analyser och åtgärdsplaner som gjordes. Och det handlar inte om ökad medicinering utan om personcentrerad omvårdnad.

Allt det här är nog gott och väl. Men nog överdriver SKL en del när dom sammanfattar framstegen.  I en då/nu-analys påstås till exempel att den svenska äldreomsorgen har gått från ”gör som vi alltid gjort” till ”vi arbetar utifrån bästa tillgängliga kunskap”. Och det påstås också att äldreomsorgen ligger steget före genom att ha gått från ett ”reaktivt” till ”proaktivt och förebyggande” arbetssätt. Detta är inget annat än fromma förhoppningar. Så snabbt får inget förändringsarbete genomslag.

Visst har en överväldigande majoritet av alla kommuner och vårdcentraler anslutit sig till kvalitetsregister. Men användandet ser mycket olika ut. Det finns kommuner och vårdcentraler som implementerat kvalitetsregister i en stor del av verksamheten och som använder det systematiskt så att brukaren själv ska uppleva att hon får en bättre vård. Andra har bara precis börjat förbättringsarbetet. Sjukvården och socialtjänsten är på rätt väg när det gäller äldreomsorgen. Men mycket återstår att göra.

I kommunerna är det som vanligt vården i hemmet som halkar efter i utvecklingen. Kommunpolitikerna stolta mål och värdegrunder om ”den goda vården i hemmet” följs inte av en systematisk verksamhets- och kompetensutveckling. 

SKL säger också, nästan vädjande, att ”…det påbörjade arbetet behöver få fortsatt stöd och uppmuntran.” Och det stödet kommer främst från kvalitetsregistren själva. BPSD-registret satsar exempelvis särskilt på att inspirera chefer. De har också BPSD-ombud i alla kommuner som utbildar vårdpersonal. De andra registren har liknande system.

Men staten tar alltså nu sin hand från utvecklingsarbetet, både ekonomiskt och mentalt. Den nuvarande regeringen har beslutat att ”Bättre liv för sjuka äldre”, initierat av den förra regeringen, ska upphöra. I stället gör regeringen andra satsningar. Så brukar regeringar göra, oavsett partifärg. Det är viktigt att visa prov på handlingskraft och större kreativitet än vad de politiska motståndarna varit mäktiga. Det är trist eftersom staten här har en viktig roll som förebild och vägvisare just när det gäller kunskapsanvändning och kvalitetsutveckling.

Vi skulle behöva långsiktiga satsningar och samförstånd över blockgränserna när det gäller äldreomsorgens kvalitetsutveckling. Förändringsarbete är inget ”quick fix”. Här krävs i stället uthållighet och långsiktighet. Hoppas att kommuner, landsting och deras verksamheter förstår att de, för vårdtagarnas skull, måste fortsätta på den inslagna vägen. Den nationella politiken förstår det uppenbarligen inte.