Har socialtjänst, vård och omsorg någon nytta av forskning?

Staten gillar när forskning och praktik samarbetar. Men åtminstone i socialtjänsten är det svårt att få till det. Forskare är ofta skeptiska till statens och verksamheternas höga förväntningar.  Några hävdar att det saknas metoder för att använda forskning i praktisk verksamhet (Bergmark och Lundström), andra menar att forskning sällan är direkt användbar i praktiken (Tengvall).
Ibland har vissa forskare en arrogant inställning till att en kommun inte bara har ett utan många krav att uppfylla. Å andra sidan kan man skönja ett inte så litet bildningsförakt bland vissa kommunföreträdare.

Ändå gnetar FoU-verksamheter på över hela landet. Oftast med pengar från kommunerna. De paketerar forskningskunskap och de dokumenterar erfarenheter från professionerna eller från medborgarna själva. De hjälper socialtjänsten att förbättra kvaliteten. Men från stat och akademi får FoU sällan beröm efter förtjänst.

Trots detta går utvecklingen så sakta framåt, mot en kunskapsbaserad socialtjänst, vård och omsorg,. Vi har tidigare nämnt SKL-projekten Mest sjuka äldre och BoU-satsningen, där kommunerna stimulerats att följa upp och utveckla kvaliteten i den egna verksamheten. De är ett par lysande exempel.

Men tyvärr är det mera sällan som forskning, praktik och vårdtagare själva fixar ett mera långsiktigt samarbete. Ett av alltför få goda exempel finns i nordöstra Skåne. Här driver Högskolan i Kristianstad forskningsplattformen Hälsa i samverkan. Syftet är att forskningsresultat ska användas i det vardagsnära vård- och omsorgsarbetet, med tydligt fokus på den enskildes behov.

Det är en tvärvetenskaplig plattform där praktiken är en pådrivande aktör. De sex kommunerna i nordöstra Skåne liksom Centralsjukhuset i Kristianstad (Region Skåne)  deltar i finansieringen och  är med och bestämmer vilka forskningsprojekt som ska sättas igång. Nyttan för vårdtagaren väger här tungt.

Det händer ofta att socialtjänsten stöter på när man har något projekt som behöver forskningsstöd.

Så skedde inför Kerstin Blomqvists forskningsarbete Erfarenheter av vård och omsorgsplanering i samverkan. Kommunerna och sjukhuset ville där ha forskningens syn på vilken nytta patienten hade av nya metoder för vårdplanering. Efter en vetenskaplig prövning, som gjordes av högskolan, blev det ett forskningsprojekt av idén.

Liknande verksamhetsintressen finns i Sophie Schön Perssons doktorandprojekt om Medarbetskapets roll för en hälsoskapande arbetsplats, och Cecilia Gardstens aktionsforkning  Design av personcentrerad Internetservice för egenvård vid typ 2-diabetes. Sådant samarbete är vardag i denna forskningsplattform.

Vad är då hemligheten bakom den här ganska ovanliga satsningen? I nordöstra Skåne sluter man ofta upp bakom sina institutioner. Högskolan i Kristianstad har en stark ställning i trakten. Det finns behov av ett delregionalt kvalitetstänkande som motvikt till utvecklingen i Skåne, där satsningar ofta har en slagsida åt väster. Några av kommunerna är också små, med ett besvärligt arbetsmarknadsläge och låg skattekraft. Det gäller alltså att ta tillvara alla möjligheter till samverkan för att förbättra verksamheterna.

Sedan lyckas inte sådana här satsningar utan eldsjälar. I varje kommun, på sjukhuset och högskolan finns minst en strategiskt placerad person som verkligen brinner för FoU i vård och omsorg - och som fått berörda politiker med på galoppen.

Här är det är inte bara snack utan också verkstad. Forskningsplattformen Hälsa i Samverkan bör vara en inspirationskälla långt utanför nordöstra Skåne.  

Att läsa:

Anders Bergmark o Tommy Lundström: Socialstyrelsen, dronten och den evidensbaserade praktiken. Socialvetenskaplig tidskrift 2011:3.

Karin Tengvald: Behov av resultatorienterad kunskapsutveckling i socialt arbete. I Socialtjänstkommitténs delbetänkande om kompetens och kunskapsutveckling, SOU 1995

Forskningsplattformen Hälsa i Samverkan

FOU Välfärd

Eldsjäl 1: Anna-Karin Edberg, professor i omvårdnad. Forskningsledare. Foto: Sveriges Radio.

Eldsjäl 2: Johnny Kvarnhammar, f d medicinskt ansvarig sjuksköterska i Osby kommun. Foto: PRO.        

Nattbemanningen igen: SKL glömmer något viktigt – omsorgen om den demenssjuka medborgaren

Jag fick en del kommentarer till mitt inlägg 150925, om nattbemanningen i demensboendena.

Åsikterna kan, lite förenklat, delas upp så här:

Praktikerna, främst undersköterskor och sjuksköterskor, tycker att det bör vara självklart att demenssjuka i särskilda boenden ska ha tillgång till personal dygnet runt. Flera anser att det är en skandal att frågan överhuvud behöver diskuteras.

Statens tjänare håller tyst. De kommenterar varken det lämpliga med föreskrifter eller själva sakfrågan, nattbemanningen. Inte så konstigt med tanke på att förhandlingar mellan regeringen och SKL är på gång.

Representanter för kommunerna, några kommunstyrelseordföranden och socialchefer, ställer sig lojalt bakom SKL. Då nämner jag inte de socialchefer som med illa dold skadeglädje konstaterar att forna mönsterkommunen Piteå kölhalats i bemanningsfrågan och som samtidigt undrar vad SKL egentligen sysslar med i den här frågan.  Nattbemanningen i demensboendena är en självklarhet i våra kommuner, säger dessa förvaltningschefer mellan skål och vägg. Men sådant skriver de inte om i sina mail. Officiellt är kommunvärlden alltså enig. ”Vi vill inte ha någon statlig reglering”, heter det. Men de verksamhetsmässiga aspekterna i just denna fråga tar kommunernas företrädare inte upp.

                                                                   

Jag har förståelse för kommunernas aversion mot statlig detaljreglering. I ett system där staten genom lagar står för ramarna och kommuner och landsting ansvarar för verkstaden, finns alltid en risk för obalans mellan önskemål och resurser. Flyktingmottagningen är ett utmärkt åskådningsexempel på detta problem.

SKL har en skyldighet att då och då ställa staten mot väggen och kräva besked om välfärdens åtaganden och finansiering. SKL:s negativa inställning till föreskrifter som ska detaljreglera bemanningen i kommunala verksamheter är alltså begriplig.

Med detta sagt måste jag dock framhålla att problemet med nattbemanningen har två aspekter: den kommunalekonomiska och den etiska. Det gäller här att tänka på två saker på en gång. Det gör inte de kommunrepresentanter som jag varit i kontakt med. Och det gör inte heller SKL. Båda bryr sig mest om den ekonomiska aspekten.

För den familj, vars demenssjuka anförvant ska flytta till demensboende, är alla resurser uttömda, inklusive öppenvård och massiva anhöriginsatser. Den som, uttröttad av nattvak, inte längre klarar av vården och omsorgen, har svårt att tänka sig att det som då står till buds för den demenssjuka är ett ställe som saknar personal på natten. Ofta är det tilliten till kvaliteten i kommunens vård och omsorg som gör att en tveksam anhörig kan acceptera en flyttning. 

Socialstyrelsen konstaterade, vid gryningsräden 2009, att 60 % av de undersökta boendena var obemannade hela, eller delar av, natten.

OK, vi vet att SKL anser att denna siffra är våldsamt överdriven. Låt oss därför anta att vi behöver minska den med hälften. Är det inte en första klassens vårdskandal om 30 % av Sveriges demensboenden saknar personal nattetid? IVO ansåg för övrigt att det 2014 fortfarande fanns brister i bemanningen av kommunernas demensboenden.

Det är inte acceptabelt att SKL sväljer dessa pinsamma omständigheter under förevändning att man inte vill ha en statlig detaljstyrning. Om SKL inte vill att staten ska lägga sin näsa i blöt måste organisationen själv vägleda kommunerna i själva sakfrågan.

Vilket stödbehov har svårt demenssjuka på ett särskilt boende nattetid? Vad är nattpersonalens uppgifter i ett demensboende? Under vilka omständigheter kan bemanningen begränsas?

SKL har väglett kommuner och landsting i kvalitetsfrågor tidigare. Exempelvis lyckades man häromåret få nästan alla Sveriges kommuner att börja använda BPSD-registret. Med detta som verktyg har den svenska demensvården börjat förbättra kvaliteten i omvårdnaden om demenssjuka personer som lider av allvarliga psykiska och beteendemässiga symptom.

Vi väntar nu på SKL:s råd till kommunerna om nattligt stöd i demensboenden. De skulle vara till fördel för de demenssjuka medborgarna – och för kommunernas anseende i vård- och omsorgsfrågor.

Foto: Kunskapscentrum för demenssjukdomar, Region Skåne.

SKL sviker de demenssjuka

Ska demenssjuka i särskilt boende ha personalstöd dygnet runt? Denna fråga har tragglats i välfärds-Sverige i snart fem år. Fortfarande saknas ett svar.

SVT:s Uppdrag granskning och Socialstyrelsens tillsyn uppmärksammade problemet redan hösten 2010. Tillsynen visade att över hälften av de undersökta demensboendena saknade bemanning hela, eller delar av, natten. Ett chockerande resultat. Som en reaktion på detta krävde en riksdagsmajoritet tvingande föreskrifter om nattbemanning.

Sedan dess har frågan hanterats av två regeringar, Socialstyrelsen och Inspektionen för Vård och Omsorg. Socialstyrelsen har presenterat ett förslag till riktlinjer. Men fortfarande saknas regler om nattbemanning i boenden för demenssjuka.  Och nattbemanningen i äldreboendena är fortfarande bristfällig, enligt IVO:s tillsyn.

Den viktigaste orsaken till detta dödläge är att Sveriges Kommuner och Landsting sedan 2010 envetet motsätter sig föreskrifter eller annan statlig reglering. Huvudargumentet är att kommunerna, och inte staten, bäst kan avgöra vilken bemanning som behövs i äldreomsorgen. Rätt tänkt, men resonemanget förutsätter att kommunerna visar ödmjukhet inför målgruppen. Det gör inte SKL och deras supporter-kommuner som relativiserar demenssjukas stödbehov.

Ändå saknas inte forskning som kan ge huvudmännen vägledning om hur nattstödet för demenssjuka ska fungera. I en rapport om sömnproblem har två sjuksköterskor, Jessika Sona och Maria Lindgren, gjort en sammanställning av internationella studier på området. Den visar att sömnstörningar är ett frekvent problem vid kognitiv funktionsnedsättning. Evidensen för läkemedelsbehandling är svag och omvårdnadsinsatser är därför att föredra. Av rapportens empiriska material framgår att vårdpersonalens viktigaste uppgift nattetid är att skapa det lugn och den ro som möjliggör en god sömn för patienten.

Sådana här resonemang om innehåll och kvalitet har inte hörts från SKL. Fokus ligger i stället på formella och ekonomiska faktorer. Kommunernas intresseorganisation anser bland annat att Socialstyrelsens förslag till föreskrifter är bristfälligt, att kraven på nattbemanning är en reform som medför kostnadsökningar och att frågan bör tas upp i övervägandena om det framtida välfärdsuppdraget och dess finansiering.

Eller med andra ord: de kommuner som idag inte har personal nattetid i demensboendena skulle inte ha råd med de kostnadsökningar som obligatorisk nattbemanning skulle medföra.

SKL:s argument utgår knappast från de demenssjukas bästa. Vi har sett att det vid demenssjukdom  kan finnas behov av mänskligt stöd för att somna. Demenssjuka kan rimligtvis också behöva hjälp  om det börjar brinna. Socialtjänstlagens portalparagraf (enligt vilken socialtjänsten ska arbeta för människors sociala trygghet) har gällt sedan 1982.

Och enligt riksdagens prioriteringsbeslut för sjukvården (även primärkommuner är sjukvårdshuvudmän) tillhör människor med nedsatt autonomi prioriteringsgrupp 1. Beslutet togs 1997.

Men brukarrelaterade argument tycks inte bita på SKL. Organisationen sätter ner foten för att markera principen om det kommunala självstyret. Samtidigt riskerar man att solka ner branschens anseende i kvalitetsfrågor.

Efter snart fem år är det nu dags för SKL att säga vad kommunerna verkligen vill i bemanningsfrågan. Hittills har man bara glidit förbi problemet genom säga vad man inte vill. För SKL kan väl inte på fullt allvar mena att det är OK att svårt demenssjuka ska klara sig själva nattetid? I ett svenskt särskilt boende - år 2015? 
SKL behöver nu förklara sina ståndpunkter för allmänheten. Bör demensboenden normalt vara bemannade hela dygnet? Om inte, varför? Om undantag kan göras, under vilka förhållanden anser SKL att detta är möjligt?

Hittills har SKL och deras supporter-kommuner bara hållit samhällets sköraste medborgare som gisslan i sin kraftmätning med staten. Det är osmakligt, oetiskt och i längden ohållbart.

Att läsa:

Maria Lindgren och Jessika Sona: Sömnstörningar hos personer med kognitiv svikt på slutenvårdsavdelning. Lunds universitet. Medicinska fakulteten, 2011.

Äta, städa, gå på toa, sova! Om en fyrkantig behovsbedömning.

Ett uppmärksammat rättsfall i en liten skånsk kommun visar hur avgränsat socialtjänsten ser på begreppet individuella behov. Det visar också vilka problem som kan uppstå när människors behov möter begränsade, standardiserade resurser i den lilla kommunen.

Ärendet gäller en 97-årig kvinna. Hon har hittills haft hemtjänst för beredning av måltider. Hon är döv sedan födseln och på senare tid har också hennes syn försämrats. Hon kan inte längre läsa tidningar och böcker. Den nedsatta synen begränsar också hennes möjligheter att kommunicera med teckenspråk. Hon har kontakt med dottern, som inte bor på orten, genom bildtelefon. Hon känner sig isolerad. Bristen på mänsklig kommunikation gör henne orolig och ångestfylld och hon har svårt att följa med vad som händer omkring henne. Hon känner sig allt mer deprimerad.  

Kvinnan ansökte om plats i särskilt boende. Hennes skäl var en snabbt försämrad hälsa,  som inneburit att hennes hjälpbehov blivit större.  Hon ville komma till ett särskilt boende med teckenspråkskunnig personal dygnet runt. I hennes hemkommun finns inte något sådant boende. Men kvinnan och hennes dotter hade besökt Lindängelund i Malmö, ett särskilt boende avsett för döva. All personal är kan teckenspråk. En plats var ledig på boendet.

Men kommunen beslutade att avslå hennes ansökan om särskilt boende. Man ansåg sig kunna tillgodose behovet genom hjälp i hemmet. Hon erbjöds trygghetslarm, hemtjänst samt teckenspråkskunnig kontaktperson 2 timmar per vecka.

Lokalpressen uppmärksammade fallet. Kommunen utsattes för en opinionsstorm och flera intresseorganisationer, med Sveriges Dövas Pensionärsförbund i spetsen, riktade kritik mot kommunens agerande.

Kvinnan överklagade kommunens beslut till Förvaltningsrätten och denna gav henne rätt.  Visserligen ansåg rätten att kvinnans fysiska behov kunde tillgodoses genom hjälp i hemmet. Men sociala och psykologiska faktorer gjorde att hon behöver ”en teckenspråkig boendemiljö där hon ges möjlighet att bryta sin isolering”. Enligt rätten är hon ”berättigad till särskilt boende med hänsyn till hennes behov”. 

Där gav kommunen upp. Ansvarig nämnd beslutade att köpa en plats på Lindängehus. Kvinnan får alltså den teckenspråkskunniga omgivning som hon önskat.

Det hedrar givetvis kommunen att den ändrade sig, låt vara under den mediala galgen. Ändå aktualiserar det här fallet flera problem.

Behovsbedömningen följde en alltför vanlig standard i äldreomsorgen. Kommunen såg till en början bara till de basala behoven, inte till det faktum att kvinnan är döv, har nedsatt syn och behöver hjälp att kommunicera.

Det finns anledning att fråga om mänskligt liv inskränker sig till att äta, gå på toa och sova? Nej, självklart inte. Men ändå har det sociala innehållet svårt att få plats i äldreomsorgen (Gunnarsson, 2008).

Jag tänker på Tove Harnett och Håkan Jönsson som i sin forskning konstaterat att äldreomsorgen alltför ofta bedömer behov utifrån interna referenser: ”Äldreomsorgen tenderar med detta att bli sin egen värld, där frågor om likvärdighet och rättvisa mäts med hänvisning till andra omsorgsbehov, andra omsorgstagare eller andra på samma boende” (Harnett, Jönsson 2014). 

Socialtjänsten tycks också vara låst av kommungränserna. Den lösning som kommunen till slut kom fram till i detta fallet borde vara självklar när det gäller ovanliga behov. Tjänsteköp av andra kommuner, särskilda boenden över kommungränserna och upphandling enligt lagen om valfrihet (Tillväxtverket 2012), i samverkan med andra kommuner, är exempel på sådant som skulle gör det lättare för en liten kommun att erbjuda adekvat hjälp till människor med sällan förekommande behov.

Men det är mer i det här fallet som väcker oro. Den enskildes rättsliga ställning ser ut att vara oklar. Förvaltningsrätten kom visserligen fram till att hänsyn bör tas till kvinnans speciella behov, men menar samtidigt att det ytterst är kommunen som avgör på vilket särskilt boende hon ”placeras”.

Vad hade hänt om kommunen struntat i kvinnans önskemål och bara beviljat plats i ett av hemortens standardboenden (vilket är mainstream i svensk äldreomsorg) och med uppbackning av kontaktperson några timmar i veckan? Förmodligen hade hon, trots att hon "vann" i Förvaltningsrätten, fått hålla tillgodo med det.

Risken är alltså stor, trots överklagande, att medborgaren blir hänvisad till välvilja från kommunen, även om densamma bryter mot portalparagrafen i Socialtjänstlagen (1 kap. 1§ som bland annat handlar om människors aktiva deltagande i samhällslivet och om att frigöra människors resurser) samt 3 kap 3§ i samma lag (om att personal ska ha lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra sitt arbete). Detta är mycket långt från vad lagstiftaren lovar i SoL 3 kap 5§, nämligen att insatserna ska planeras i samråd med den som behöver dem.

Att läsa:

Evy Gunnarsson: Socialt arbete – i otakt med ett åldrande samhälle? Nordisk sosialt arbeid, 2008:02.

Tove Harnett och Håkan Jönsson: Sill och potatis till den ena och entrecôte till den andra? Individanpassning och likvärdighet på särskilda boenden för äldre. Socialvetenskaplig tidskrift 2014:3-4.

Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden? Rapport 0142. Tillväxtverket 2012.