Patienternas och professionens kunskaper behövs när svensk cancervård ska bli världsbäst

Återigen har media intresserat sig för väntetiderna i cancervården. Som vanligt får vi larmrapporter.

Bland de främsta i världen

De psykiska påfrestningarna för patient och anhöriga vid långa väntetider ska inte underskattas. Ändå måste sägas att svensk cancervård är framgångsrik. Relativt vanligt förekommande diagnoser som bröst- respektive prostatacancer har numera en överlevnadsfrekvens nära 90%. Med detta återfinns svensk cancervård bland de främsta i världen.

Men det finns fortfarande problem att ta sig an. Landstingens behandlingsresultat varierar, enligt Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och Landstings Öppna jämförelser från 2014. Ett annat problem är de långa väntetiderna inför behandling.

Bröstcancer

Några exempel från bröstcancerstatistiken får illustrera skillnader i resultat:

Överlevnad fem år är det mått som används för att spegla det samlade resultatet av cancervården. 2013 levde 87,7% av landets patienter fem år efter behandlingen. Det är en förbättring jämfört med 1997, då 82% överlevde. Men skillnaderna i överlevnad är stor mellan landstingen. Spännvidden mellan högsta respektive lägsta överlevnadsfrekvens är 91,4 % – 85,5 %.

Ett annat nyckelmått som jämförs i Öppna jämförelser är förekomsten av omoperation på grund av tumördata. Att en patient behöver genomgå en ny operation indikerar brister i den förberedande utredningen och i avlägsnandet av hela tumören vid första operationen. Låg andel omoperationer indikerar alltså hög kvalitet i dessa delar av behandlingen.

Riksgenomsnittet för omoperationer är 13,5%. Spännvidden mellan högst och lägst andel är mycket stor, 27% - 3,3 %.

Ytterligare en variabel är frekvensen operationer med Sentinel Node-teknik. Denna operation innebär att den främst liggande lymfkörteln identifieras och bortopereras.  Den analyseras under operationen och man kan då bedöma spridningen av cancerceller. Detta innebär i sin tur att fler patienter kan slippa ett utvidgat borttagande av körtlar, med besvärande bieffekter som följd.

I hela landet opereras 91,5 % av patienterna med Sentinel Node-teknik. Spännvidden bland landstingen är 97,7 % - 85,7 %.

Överlevnadsfrekvensen kan alltså pressas uppåt ytterligare, väntetiderna är för långa och patientinflytandet måste utvecklas.

Best practice

Socialstyrelsen har utarbetat riktlinjer för cancervården. Dessa rekommenderar ”best practice”, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sex regionala cancercentra har följt upp med mål och ledtider och läkarnas organisationer har bidragit med mer detaljerade målbeskrivningar, process- och resultatmått. Allt följer i stort Socialstyrelsens riktlinjer.

De anmärkningsvärda resultatförbättringar som skett inom de flesta cancerområdena kan hänföras till den här sortens ansträngningar.  Patienternas inflytande har också förbättrats. Ett exempel är de lätt tillgängliga kontaktsjuksköterskorna inom bröstcancervården. En bättre tillgång på patientjournaler bör också bidra till att patient och profession kan kommunicera på mer jämlika villkor.

Foto: Dagens Medicin

Staten och SKL satsar

Men detta är inte tillräckligt. Regeringen och SKL har därför i år gjort en överenskommelse om kortare väntetider och andra kvalitetsförbättringar i cancervården. Fler nationella vårdprogram ska utarbetas och implementeras. Dessa program ska förbättra samverkan mellan olika delar av vården och medverka till att bästa tillgängliga forskningskunskap används. Patienternas inflytande i cancervården ska också förbättras. Staten skjuter till 2 miljarder. Arbetet ska vara genomfört 2018.

Att göra rätt saker

Att staten och SKL vill förbättra cancervården är naturligtvis positivt. Men som vanligt när det gäller statliga satsningar använder man inte lokala erfarenheter samt patienters och professionens kunskap. Visst är samverkan över professions- och huvudmannagränser viktig. Men på många håll fungerar den, vilket framgår av Öppna jämförelser.

Inom bröstcancervården däremot är skillnaden på landstingsnivå stor när det gäller deltagande i hälsoundersökningar och mammografi. Dessa undersökningar är ett viktigt instrument för tidig upptäckt av bröstcancer och för ett gott behandlingsresultat.

Riksgenomsnittet är 82% och spännvidden mellan landstingen är 90 – 70%. (Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation). Enligt SKL finns ett socioekonomiskt mönster bakom variationerna,

Slutsatsen blir att vissa landsting bör lägga kraft på att utveckla behandlingsteknik och andra kanske ska satsa på diagnostik eller mammografi.

Det är en komplex uppgift att göra cancervården bättre. Tålamod krävs. Och inriktningen på förbättringsarbetet bör, åtminstone till en del, se olika ut i olika delar av landet.

SKL hade en god balans mellan nationell och regional inriktning i de lyckade, och statligt finansierade, äldrevårdssatsningarna Bättre liv för sjuka äldre och Ledningskraft. De här erfarenheterna bör plockas fram nu när svensk cancervård ska bli världsbäst.

 Att läsa:

www.socialstyrelsen.se

www.bro.se

Vill välfärden ha alternativa utförare?

Ett av landets få alternativa äldreboenden, Vigs Ängar i Ystads kommun, försvinner i höst. Det startades 1995, i antroposofisk anda, av lokal vårdpersonal, intresserade medborgare och en engagerad arkitekt. Vigs Ängar utsågs 2013 av PRO till Sveriges bästa äldreboende. 2012 fick grundaren Lillemor Husberg utmärkelsen "Årets samhällsentreprenör" av tidningen Veckans affärer. 

Men nu har Förenade Care AB vunnit  en upphandling och ska ta över driften i ”Särskilda boendet Vigavägen 18”, som blir det nya, mera prosaiska, namnet på stället. Företaget tänker sig att detta äldreboende även framöver ska vara en förebild för Sveriges äldreomsorg. Verkligen en ny ambition i Förenade Cares historia! Det är bara att önska lycka till.
Som väl är ska den fantastiska byggnaden vara kvar. Den är ritad med antroposofisk inspiration av Lillemor Husberg. Den förblir, förhoppningsvis, en sevärdhet.

Ystads kommun har följt Lagen om offentlig upphandling (LOU). Man har gjort en kvalitetsupphandling med fast pris och med en hyfsat uppföljningsbar kvalitetsbeskrivning, låt vara med sedvanlig slagsida mot formalia. Problemet är inte Ystads tillvägagångssätt utan själva systemet.

Det som oroar är att idéburen verksamhet just nu tycks sakna en väg in i den svenska äldreomsorgen.  Endast några få procent av de som utför äldreomsorgstjänster kan hänföras till denna kategori  (Tillväxtverket 2012). Men trots detta har den ideella sektorn genom åren kunnat fungera som pådrivare, förnyare och impulsgivare inom välfärden. I hemtjänsten, missbruksvården och stödverksamheten för våldsutsatta kvinnor finns exempel på detta.

Äldreomsorgen behöver sådana vitamininjektioner.  Ideella krafter är ofta bra på att  identifiera behov och utveckla tjänster som ligger utanför dagens utbud.

Men vid upphandlingar har de nya idéerna svårt att hävda sig. Kommunernas kvalitetskrav har svårt  att ta sig ur boxen och generar ofta "more of the same". Sådant som kultur, estetik, människosyn och trivsel är förvisso svårfångade begrepp. Men de finns i regel inte ens antydda i upphandlingsdokumenten.

Kommunerna tycks nu ha insett att LOU är en bromskloss och har börjat runda denna lag. Mer än hälften använder den smidigare Lagen om valfrihetssystem (LOV)  i upphandlingar av hemtjänst (Socialstyrelsen 2015). Trots detta är ideella organisationer fortfarande sällsynta aktörer.

Särskilt boende upphandlas oftast enligt LOU. För ideella organisationer finns två stora hinder:  

1) De är oerfarna i upphandlingar och kommer ofta till korta mot rutinerade välfärdsföretag.
2) De har inte det kapital som behövs för att kunna anställa personal och organisera tjänster.

Kommunerna och de stora välfärdsföretagen dominerar som utförare i äldreboenden. Det fyrkantiga upphandlingsförfarandet sätter sina spår. Äldreboendena liknar varandra från Norrbotten till Skåne, oavsett om de är kommunala eller privata. De flesta är identitetslösa och har traditionell institutionsprägel.

Detta duger inte i ett samhälle där människor är vana vid att kunna välja exempelvis skola, primärvård och hemtjänst. Utan friskt blod och nya idéer riskerar äldreboendet att bli en anomali i välfärdssystemet, en antikverad, tungfotad rest från en annan tid.

Tillväxtverket vill underlätta för idéburna verksamheter att komma in i äldreomsorgen. De menar att upphandling i första hand bör ske genom LOV. Kapitalförsörjningen bör säkras genom samverkan mellan offentliga och privata aktörer.  Tillväxtverket föreslår en kombination av offentliga bidrag, medel från filantropiska fonder samt donationer.

Men den stora frågan är om kommunerna verkligen vill ha en sådan utveckling. Varken SKL eller kommunerna har varit särdeles intresserade av frågan. Kvinnojourerna är ett undantag. Och apropå alternativt utförande hör jag fortfarande kommunpolitiker säga att ”det där skulle vi kunnat göra minst lika bra i egen regi.” Här blottläggs en förfärande okunskap om hur innovationer skapas och tjänster utvecklas.

Om idéburen verksamhet ska kunna vitalisera svensk äldreomsorg räcker det inte med att skapa nya upphandlingsregler och andra finansieringssystem. Kommunerna måste också bota sin beröringsskräck för alternativ välfärd.

Läs mer:

Berit Rollén, Monika Olin Wikman: Vi vill inte bli gamla – som äldreomsorgen ser ut idag. SNS Förlag 2008

”Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden?”. Rapport0142, Tillväxtverket 2012.

”Stimulansbidrag LOV – Slutrapport 2011-2014”.Socialstyrelsen 2015.

Foto: Frida Rundberg